+ Alimentation du nouveau né prématuré

Le mode d’alimentation de l’enfant prématuré dépend de multiples facteurs, tel que son état de santé, son terme de naissance et son âge. Mais lorsque l’alimentation est entérale, le seul aliment qu’il nécessite est le lait. On sait incontestablement que face à l’immaturité digestive de ces jeunes enfants, le lait maternel est favorable à une absorption intestinale idéale et permet de prévenir au mieux les risques infectieux digestifs. Je vais vous présenter les différentes méthodes d’alimentation d’un enfant prématuré en service de soins néonatals en tenant compte de l’oralité.

1) L’ALIMENTATION ARTIFICIELLE

En général elle dépossède l’enfant de l’échange relationnel qui se produit lors de la prise d’un repas, et ne permet pas le développement cortical et l’intégration des schèmes qui composent la tétée. Ainsi toute pratique de ce type doit être accompagnée de la prise en charge de la sphère orale et péri orale.

  • l’alimentation parentérale

Elle consiste à apporter les besoins nutritionnels à l’enfant par voie veineuse périphérique ou centrale. Cette technique est très lointaine de la physiologie de l’alimentation, car en plus d’exclure la bouche comme le fait l’alimentation entérale, elle exclut tout le processus digestif que se soit au niveau des sensations de faim et de satiété, ou au niveau des hormones en lien avec l’appétit. Elle peut être maintenue en relais lors de l’introduction de l’alimentation entérale.

  • l’alimentation entérale

Le choix entre l’une ou l’autre est bien sûr médical, mais en général si le tube digestif est fonctionnel l’alimentation entérale est préférée à la parentérale, car elle est techniquement moins complexe et moins iatrogène. La mise route d’une alimentation entérale n’est pas anodine. Certes cette méthode d’alimentation a marqué l’histoire de l’évolution médicale mais elle a en parallèle induit des troubles de l’oralité au décours de son utilisation. Elle permet l’apport de lait maternel ou artificiel directement par voie digestive en court-circuitant la bouche et l’œsophage de l’enfant. Deux possibilités :

. Par sonde : on l’introduit par voie nasale ou buccale, on place l’extrémité dans l’estomac de l’enfant et on la fixe sur la peau à l’aide d’un système de fixation.
. Par gastrostomie : elle est mise en place par un procédé chirurgical, qui consiste à aboucher l’estomac directement à la peau de l’abdomen à l’aide d’une sonde de gastrostomie dont l’extrémité se referme par un bouton.

2) L’ALIMENTATION ORALE

Conserver une alimentation orale permet de stimuler la sécrétion de salive. Cette dernière apporte de la lipase permettant d’assimiler les graisses et compense le déficit pancréatique du nouveau-né prématuré. De plus cela permet de maintenir la bouche dans le schéma du déroulement de l’alimentation.

  • allaitement artificiel

Un enfant né très prématurément ne peut pas survivre sans lait de femme, mais arrivé à un certain terme l’introduction de lait artificielle est alors possible bien que la surveillance de la tolérance soit nécessaire au départ. Ce lait pour prématuré est proposé à l’enfant au biberon dès que celui est apte à le recevoir.

  • allaitement maternel

Les bénéfices de l’allaitement maternel, notamment chez l’enfant prématuré, ne sont plus à démontrer. Bien sûr, il est à encourager dans les services accueillant les enfants nés prématurément selon le libre choix des parents. La cohérence de l’équipe pour soutenir et accompagner l’allaitement maternel est indéniable.

Il ne faut en aucun cas, sous-estimer les capacités de l’enfant né prématurément. On sait que l’enfant prématuré présente une stabilité physiologique au sein incomparable à celle au biberon. Il a la capacité de réguler le flot de lait en tétant au sein, ce qui lui est absolument impossible à effectuer lors d’une tétée au biberon qui peut complètement le déstabiliser. D’après les études qui ont pu être réalisées, il a été constaté, qu’au plus tôt à partir de 28 semaines, l’enfant prématuré peut déjà présenter un comportement oro-moteur fonctionnel, un réflexe de fouissement évident, une prise de l’aréole tout à fait satisfaisante et une durée de maintien du sein en bouche variable. Dès 31 semaines il peut déglutir de manière répétée. Et à compter de 32 semaines il est apte à renouveller des salves de succion de longue durée, comportant au minimum mouvements de succion et débute ainsi une succion nutritive lui permettant de consommer jusqu’à 20% de sa ration quotidienne. À 33 semaines un enfant prématuré est susceptible d’être entièrement autonome au sein. Cette autonomie est acquise bien plus précocement au sein qu’au biberon car il est très tôt soumis à des stimulations sensorielles adaptées. Il est également démontré qu’une succion mature n’est pas nécessaire à une alimentation exclusive au sein. En conclusion, ce qui est à retenir de cette étude est que le seul critère pour débuter la mise au sein d’un enfant prématuré est sa stabilité cardio-respiratoire. L’apport d’oxygène ne doit en aucun cas être une contre-indication. Il est à savoir que, plus qu’un autre, un enfant prématuré nécessite une concentration accrue pour réaliser une tétée. Alors il doit être mis dans les conditions propices et dans un environnement calme. Pour la réussite d’un allaitement maternel, il est évident que la proximité mère-bébé doit être facilitée ainsi que le plus possible le contact peau à peau. L’introduction de biberon lors d’un allaitement maternel est à proscrire pour plusieurs raisons.: Il existe un risque de confusion sein-tétine chez certains enfant. Mais surtout, la rigidité de la tétine du biberon risque de surstimuler la zone orale en comparaison au mamelon. Ainsi elle peut induire chez l’enfant un manque de stimulation lorsque l’on proposera le sein et donc intensifier la difficulté, notamment chez l’enfant prématuré, à le saisir et le garder en bouche. L’utilisation, dans ce cas là, de bout de sein pourra être recommandée car ilpermet d’assurer cette stimulation de la succion plus prononcée au niveau de la sphère orale. Celle-ci va permettre de guider l’enfant non seulement pour prendre le sein mais également pour le conserver en bouche. Il va se comporter comme un réservoir de lait qui va progressivement se vider. Et enfin, d’après une étude ( Kliethermes 1999) compléter un enfant prématuré allaité au sein par l’apport de biberon réduirait notablement la durée de l’allaitement par rapport à un complément apporté par sonde.

Parce que l’allaitement au sein n’épuise pas l’enfant et parce qu’il participe à la mise en place du lien mère enfant, il devrait être proposé sans limite de temps et le plus tôt possible.

=> Avantages  de l’allaitement maternel chez l’enfant prématuré en lien avec le sujet :

•la grande variabilité des saveurs du lait maternel selon l’alimentation de la mère apporte une stimulation sensorielle extrêmement riche, au cours d’une tétée, au cours de la journée et au fil du temps.

•il  répond complètement aux besoins du nourrisson et avant tout du nouveau-né prématuré.

•de par la transmission d’anticorps, il apporte une protection immunologique incontestable.

•il est toujours à température constante et idéale pour l’enfant.

•le  colostrum permet de favoriser l’élimination méconiale

•sa digestion est rapide et les nutriments qui le composent sont aisément absorbés ; il favorise la motricité intestinale.

•il privilégie la maturation cérébrale et le développement psychomoteur.

•il favorise le lien mère-enfant

•il donne un rôle exclusif aux mères.

•il  renforce le développement musculaire de la face et de la sphère orale.


Bénéfice de l’allaitement maternel sur le développement facial :

La musculature faciale a un impact sur la respiration, la déglutition, la mastication et la phonation. L’allaitement maternel offre un développement adéquat de l’ensemble des muscles faciaux. Une étude a été menée afin de différencier l’activité musculaire
pendant la tétée au sein, à la tasse et au biberon. On a procédé à un éléctromyogramme du masseter, du temporal et du buccinateur au cours de la tétée en comparant ces trois méthodes. Il en a résulté une inégalité remarquable en ce qui concerne l’activité musculaire suscitée lors de la tétée au sein et au biberon. Du reste, il est à noter une activité similaire au sein et
à la tasse, qui est donc à préférer au biberon en ce qui concerne l’activité musculaire ce qui favoriserait les mises au sein futures. Une étude a clairement montré la répercussion néfaste de l’utilisation des biberons face à la croissance des muscles de la face également chez des enfants qui avaient été allaités préalablement à l’étude. L’utilisation de biberons ne permettrait pas un développement optimal des muscles faciaux et pourrait induire des troubles de la succion lors d’un allaitement maternel.
En général, les principales difficultés rencontrées face à l’allaitement des enfants prématurés sont l’immaturité de la succion, le passage de l’alimentation par sonde à l’alimentation au sein et la production insuffisante de lait maternel, notamment suite à la séparation précoce. Il a été clairement démontré que l’enfant prématuré est plus stable lors d’une tétée au sein à la différence d’une tétée au biberon. Il en est déduit que des mises au sein précoce favoriseraient l’allaitement maternel des enfants prématurés.

Particularités de l’allaitement et du lait maternel :

Le sein maternel diffuse des messages très saisissants pour le nouveau-né. Il est fourni d’une zone aréolaire richement pourvue de glandes sébacées qui produisent intensément en période de lactation et le lait attire l’enfant. L’odeur du lait maternel engendre plus de trains de succion longue et entraîne une consommation plus importante de lait. Il permettrait d’acquérir une autonomie plus précocement et donc réduirait le temps d’hospitalisation. Le lait diffuse des odeurs communes d’une femme à l’autre et également propres à chacune d’elles. L’appétence pour le lait de femme est fonction de l’expérience anténatal et il entraîne des réactions d’appétences même chez les nouveaux-nés n’ayant jamais été mis au sein (B. Schaal). Par les premières tétées de colostrum l’enfant va retrouver quelque chose de connu dans un environnement totalement nouveau pour lui et cet élément sécurisant permet de maintenir les yeux de l’enfant ouverts plus longtemps s’il n’est pas ébloui par la lumière.

  • Allaitement avec accessoires

Les techniques d’alimentation que je vais vous décrire sont conseillées dans le cadre de la prise en charge d’enfants prématurés
notamment lors de trouble de la succion.

. La tasse ( cup-feeding) :

Cette méthode de substitution de l’allaitement au sein ou au biberon est l’une des plus préconisées par l’OMS. Elle peut tout à fait être proposée à l’enfant prématuré dès 29 semaines d’aménorrhée. Elle représente un moyen de substitution du sein optimal et peut être présentée en complément de ce dernier au lieu d’un biberon. Les parents peuvent l’utiliser pour alimenter leur enfant après avoir été éduqué.

principales indications :
. apporter un complément après une tétée au sein
. séparation mère-enfant.
. prématuré, nouveau-né malade
. fente palatine.

avantages   :

. elle pallie à l’inconfort d’une alimentation par sonde en apportant une stimulation orale.
. elle permet une meilleur réussite de l’alimentation au sein par l’activité musculaire de la langue qu’elle conserve et développe à condition que l’enfant lape le lait.
. elle fournit une stimulation olfactive grâce aux vapeurs de lait chaud que le biberon ne peut pas apporter.
. elle entretient la stimulation gustative débutée en période intra-utérine.
. L’activité musculaire qu’elle mobilise va participer au développement efficace des os de la face qui vont permettre d’acquérir plus aisément la succion/déglutition.
. elle favorise la digestion car elle stimule la production de salive qui contient des lipases linguales permettant de compenser le déficit pancréatique chez le nouveau-né.
. elle permet de respecter le rythme de l’enfant et son appétence.
. elle est aisée et a un faible coût.
. elle est facilement décontaminable.
. moins de perte d’apport lipidique par rapport à l’alimentation entérale.

inconvénients   :
. une perte de lait.
. la présence de fausses routes equivalentes à l’alimentation par biberon.
. la non satisfaction du besoin de succion qui devra être compensée par un autre moyen.

Technique  d’utilisation :

L’enfant doit être dans une phase d’éveil et mis en position assise pour du lait artificiel en cas de fausse route et demi-assise pour du lait humain, de préférence emmailloté pour éviter qu’il ne renverse la tasse avec ses mains. Il est préférable d’utiliser du lait de femme ou lait maternel chauffé afin que les vapeurs stimulent l’olfaction du nouveau-né. On doit venir effleurer la lèvre supérieure de l’enfant avec la tasse remplie de lait à moitié et inclinée pour que ce dernier remonte vers le bord. Ensuite il suffit d’attendre que l’enfant vienne de lui même en laper le contenu. À aucun moment le lait ne doit être versé dans la bouche. Entre 30 et 34 semaines de gestation l’enfant va laper le lait, par la suite lorsqu’il devient plus mature, il commencera à le boire par gorgées. Il est conseillé de ne pas l’utiliser sur de longues durées pour pallier justement à cette modification de prise alimentaire. Ce que l’on peut en retenir, c’est qu’elle demande des mouvements de lapement, qui ont été très largement expérimentés in utero
par le fœtus et alors qu’il naît prématurément, le nouveau-né est donc tout à fait capable de reproduire sans difficultés ces mouvements. De plus il a été démontré que l’activité musculaire faciale lors d’une tétée à la tasse est similaire à celle d’une tétée au sein et nettement supérieure à celle d’une tétée    au   biberon.   Ainsi   pour    favoriser  l’allaitement  maternel,   le développement des voies aériennes, la déglutition, la mastication et la phonation future, il serait donc plus judicieux d’entretenir le développement musculaire facial en proposant la tasse plutôt que le biberon, et même pour le bénéfice obtenu pourquoi pas la proposer aux prématurés qui ne seront pas allaités aux seins. Toutefois, il est indéniable que la quantité ingérée au biberon reste plus importante. Du reste, pour la durée de la tétée certains affirment qu’elle serait plus longue à la tasse et d’autres n’ont pas noté de différences significatives chez les prématurés. En ce qui concerne la stabilité physiologique, certaines études affirment qu’il en va de même pour le biberon comme pour la tasse et d’autres constatent clairement des différences avec un rythme cardiaque plus élevé et un taux de saturation en oxygène plus faible au biberon. D’autre part, les fausses routes sont présentes à parts égales pour les deux techniques. Il est tout de même à noter que cette technique d’alimentation à la tasse ne satisfait pas le besoin de succion de l’enfant. Il est difficile de comparer les diverses études, sachant que le terme et les conditions dans lesquelles elles sont réalisées, sont différentes et que l’échantillon d’enfants n’est pas du tout le même. Mais chaque auteur en déduit que l’utilisation de la tasse sur le plan de la stabilité physiologique équivaut à celle du biberon. Les fausses routes se justifient par l’immaturité de la coordination succion/déglutition/ventilation. De même que les plus faibles volumes ingérés à la tasse s’expliquent par le fait que l’enfant prématuré a la possibilité de gérer lui même sa consommation et refléterait son degré de compétences et permettrait de le respecter tout comme lors d’une tétée au sein. Il est à souligner que dès que l’enfant boit par gorgée, les mouvements qu’il va mettre en pratique pour se nourrir ne sont plus assimilables à ceux d’une tétée au sein et ne mobilisent plus les muscles faciaux avec la même intensité. Mettre l’enfant au sein serait donc préférable à ce moment là, d’une part pour satisfaire l’activité de succion de l’enfant et d’autre part pour prévenir les difficultés éventuelles de mise au sein que pourrait engendrer cette activité d’aspiration du lait. Cette méthode lorsqu’elle est pratiquée correctement n’est pas dommageable à condition que la personne qui l’utilise ne soit pas tentée de verser le lait au lieu de laisser faire l’enfant pour gagner du temps. Elle reste tout de même un outil intéressant pour l’oralité surtout si son utilisation est faite dans le but non pas de nourrir l’enfant mais de maintenir une activité orale. A savoir, qu’une fausse route avec un liquide biologique, tel que le lait maternel, a beaucoup moins d’impact qu’avec un lait artificiel. Je tenais à rajouter qu’il est impossible d’alimenter un enfant en période de sommeil avec la tasse, ce qui est adapté à la prévention des troubles de l’oralité.

. Alimentation au biberon tasse ( le soft cup ) :

C’est un accessoire d’alimentation assimilable à la tasse.

indications : similaire à celle de la tasse.

avantages :

. une diminution voire une absence de perte de lait ce qui permet une évaluation plus fiable de la quantité absorbée.
. une prise en main plus pratique car semblable à un corps de biberon notamment pour les parents.

inconvénients   :
. la décontamination est plus complexe que la tasse.
. il est également plus coûteux.

Technique :
C’est exactement le même principe que la tasse. Il suffit simplement d’effectuer une pression avec le pouce et l’index sur les deux extrémités de l’embout pour remplir ce dernier avec du lait.

. Alimentation au doigt ou finger feeding :

C’est une méthode d’alimentation qui n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation mais qui est pratiquée dans certains services. Elle a été crée afin de pallier à une probable confusion chez certains enfants entre le sein et la tétine lorsque l’alimentation directement au sein n’était pas possible.

Principales  indications :
. refus du sein,
. prise du sein inadaptée,
. séparation mère-enfant,
. ouverture de bouche insuffisante,
. bouche de petite taille,
. suspension transitoire de l’allaitement par douleur, sensibilité des mamelons…

Avantages   :
. elle permet une certaine gestion du flot du lait, ce qui est intéressant face à une immaturité de coordination succion/déglutition/
ventilation.
. il n’y a pas de perte de lait.
. elle permet de satisfaire le besoin de succion de l’enfant.
. elle permet une évaluation de la succion par la personne qui le pratique.
. elle permet de préparer ou d’entretenir une succion au sein puisqu’elle s’apparente à cette dernière de par le placement de la langue et de la mâchoire qu’elle induit, la zone de succion qu’elle permet de stimuler et plus le doigt sera volumineux plus il engendrera d’ouverture de la bouche.


inconvénients :

. cette technique peut être invasive et néfaste si l’introduction du doigt en bouche s’effectue contre la volonté de l’enfant et si l’on insiste alors qu’il exprime des signes de stress, un réflexe nauséeux, du dégoût ou un rejet.
. la question se pose par rapport à l’hygiène.
. elle peut provoquer des sensations désagréables en terme gustatif et tactile notamment lors de port de gant ou de doigtier.
. l’enfant peut ne pas apprécier et effectuer un mouvement de retrait et de refus du doigt introduit en bouche.

technique :
Le préalable : avoir les mains propres et les ongles courts. Sélectionner le doigt le plus volumineux de la main et y fixer l’extrémité d’une sonde d’alimentation ou bien d’une sonde quelconque en matériaux souple, en veillant à ce qu’elle ne dépasse pas du doigt. Immerger l’autre extrémité dans un récipient contenant du lait ( corps de biberon par exemple) ou bien adapter une seringue d’alimentation de faible volume remplie de lait. Tenir l’enfant en position assise ou en ballon de rugby. Lui présenter le doigt choisi, la pulpe en direction du palais, en lui stimulant les lèvres afin qu’il ouvre la bouche et saisisse le doigt. L’enfant va ainsi l’attirer en bouche et le téter faisait lui même progresser le lait dans la sonde. Maintenir le doigt en bouche bien à plat, exercer une pression vers le bas et varier le flot de lait soit en soulevant le contenant pour qu’il coule plus rapidement soit en le baissant pour le ralentir. Lors de l’utilisation d’une seringue, le lait coulera selon la force de succion de l’enfant sans que l’on agisse sur le piston. Il n’est pas nécessaire de faire couler du lait en bouche car le but de cette méthode n’est pas d’assurer l’apport alimentaire mais plutôt d’exercer la succion de l’enfant en répondant à son besoin en évitant de lui proposer un biberon. Toutefois, il est possible de faire perler quelques gouttes de lait sur les lèvres pour stimuler l’enfant afin qu’il ouvre la bouche. L’utilisation de cette méthode nécessite une formation au préalable et doit être pratiquée dans les règles pour ne pas induire d’effets dévastateurs sur l’oralité de l’enfant.

. Le DAL ou Dispositif d’Aide à L’allaitement :
C’est une technique qui permet de compléter l’enfant en même temps qu’il tète le sein.


principales indications :

. l’enfant prématuré (succion inefficace ou insuffisante),
. l’insuffisance de production de lait,
. enfant porteur de fente palatine, de trisomie ou de pathologie neurologiques ou cardiaques.


avantages :

. elle permet de stimuler la lactation tout en assurant l’apport nutritionnel à l’enfant.
. elle permet de satisfaire les besoins de l’enfant, en maintenant la tétée au sein alors que la production de lait est insuffisante.
. par rapport aux autres méthodes, c’est celle qui est la plus physiologique et donc qui favorise le lien mère-enfant.


inconvénients :

. le matériel nécessaire a un coût certain.
. elle nécessite une technique et une installation à acquérir.
. elle engendre des problèmes d’hygiène, car le système est extrêmement difficile à décontaminer.

Technique  :
Le DAL est composé d’un flacon d’où s’extériorisent de fins tubes en silicone que l’on peut clamper pour prévenir l’arrivée du lait. Il suffit de porter le flacon autour du cou, le bouchon dirigé vers le bas, de fixer l’extrémité d’un tube sur le sein en la laissant dépasser du mamelon ( d’environ 5 millimètres) pour pouvoir épouser au mieux la forme de ce dernier une fois saisi en bouche. Ensuite, l’enfant peut être mis au sein. On peut réguler le flot de lait en plaçant le flacon très haut pour que le lait coule aisément et plus on l’abaissera plus l’effort à fournir pour obtenir du lait sera important. Il est à noter qu’on peut tout à fait utiliser ce système pour une alimentation au doigt.

 
Bienvenue sur : oralite.fr