+ Prévention des troubles précoses de l’oralité alimentaire

Prévenir les troubles de l’oralité, c’est avant tout réaliser que les soins effectués en regard de la sphère orale peuvent avoir des effets délétères sur l’oralité de l’enfant et induire l’apparition de troubles. Prendre en charge la sphère orale, c’est tenir compte de l’enfant dans sa globalité, avec ses parents, selon son état de santé et l’environnement dans lequel il se trouve. Pour intervenir sur la sphère orale, cela va nécessiter obligatoirement des connaissances sur le développement sensoriel, sensori moteur et les compétences d’un enfant prématuré. Afin de prévenir les troubles de l’oralité il est essentiel que l’enfant maintienne sa sphère orale opérationnelle par une activité qui lui procure du plaisir et qui s’inscrit dans une dynamique où il prend part à son développement. Chaque enfant est individuel c’est pour cela qu’il ne peut être établit de protocole de prise en charge. Seule une conduite à tenir ayant fonction de modèle peut être établie. Pour le reste, le soignant devra user de ses capacités d’observation, de respect des réactions de l’enfant et s’adapter. La prise en charge de la sphère orale ne doit en aucun cas être intrusive, à aucun moment elle ne doit être vécu que ce soit pour l’enfant, ses parents ou bien le soignant, comme un soin supplémentaire. Le but de la prévention est le réinvestissement positif de la sphère oro-faciale par des moments d’échanges avec l’enfant. À retenir, que la prévention des troubles précoces de l’oralité ne doit pas être faite au détriment de la prise en charge médicale de l’enfant en période néonatale notamment lors d’un risque vital. Ce qui pose question, c’est que l’intervention au niveau de la sphère orale au travers de soins est un facteur de risque de développer des troubles de l’oralité.

1) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST STIMULER LA SPHÈRE ORALE :
a. La stimulation

Définition : « stimuler, action de stimuler : pousser à agir, réveiller l’activité d’un organe, d’une fonction ; la stimulation sollicite les compétences et éveille les sens. Mais l’acquisition appartient à l’enfant et non à l’adulte. »

stimulation : « la stimulation se compose de gestes précis, d’attitudes, de paroles qui accompagnent l’enfant sur les chemins d’une acquisition motrice, intellectuelle ou affective. La répétition et la justesse de la stimulation donneront confiance à l’enfant, qui maîtrisera un peu plus son autonomie. »

Le but de la stimulation est de susciter une motivation. Stimuler c’est répéter. A force de répétitions, l’enfant se rend compte qu’il contrôle le geste et cela va éveiller chez lui de la motivation. Attention il faut doser les stimulations. Une surstimulation ou une
soustimulation peuvent être néfastes pour l’enfant. Afin de faire des stimulations   de    manière   appropriée,  il faut   respecter les rythmes physiologiques de l’enfant, ses compétences et surtout son degré de maturité et de tolérance. Le but va être de pallier à un geste négatif par un geste positif.

b. Méthode de stimulations orales et d’aide à la déglutition évoquées par le docteur Aude chemin aux XXXVIème Journées Nationales de Néonatologie 2006:

Plusieurs études ont été menées sur les stimulations oro-faciales. La base étant la même, c’est une technique qui consiste à placer l’enfant en proclive dorsale avec la tête légèrement en flexion. Les stimulations sont effectuées avec un doigt ganté. Débuter par la zone péri-orale afin de provoquer un réflexe de fouissement puis pénétrer dans la bouche ouverte de l’enfant et masser d’abord la face jugale des gencives, puis le palais (dur et mou) et enfin la langue. L’enfant peut terminer en tétant quelques instants le doigt. La durée est de 10 minutes.
D’autres études ont également été menées sur l’aide à la déglutition, qui consiste à maintenir une pression sur les joues et sous le menton de l’enfant afin de rétablir une étanchéité des lèvres autour du biberon et de réduire l’amplitude des mouvements de la mandibule. À noter que la position de dancer dans le cadre de l’allaitement maternel est similaire.

Ainsi ces méthodes effectuées avant une alimentation, soit l’une ou l’autre ou couplées ont donner des résultats en terme d’amélioration de la succion/déglutition et de l’alimentation per os chez des enfants de moins de 34 semaines. Mais des études sur la fréquence, le moment de ces stimulations et le terme sont encore à poursuivre.

c. Méthode de Sabine Bruwier et Véronique Pâques :

C’est une méthode de stimulations oro-faciales mises en place au sein d’un service de néonatologie. Elles sont préconisées dès 30 semaines d’aménorrhée pour les stimulations précoces et à partir de 34 semaines pour les réflexes oraux. Elles sont à réaliser dans des conditions calmes lors d’une phase d’éveil de l’enfant avant l’alimentation par sonde ou bien l’alimentation orale ou même au cours de celle-ci quand cela s’avère nécessaire.
Pour passer d’une stimulation à une autre il est indispensable d’attendre la réponse de l’enfant. C’est une technique qui se décline en deux temps par des massages peri-oraux dans un premier temps puis intra-bucaux dans un second.

d. Stimulations selon Catherine Senez :

Elle évoque clairement les problèmes d’intolérance au débit rapide et au bolus chez les enfants alimentés en entérale qui s’expliquent par le fait que la bouche soit court-circuitée. L’apport de l’alimentation en bolus est plus adapté à la physiologie et respecte un rythme pour l’alimentation. Au repos le pylore est ouvert et lorsque l’on va débuter notre repas il se ferme et la digestion va se produire en quelques heures laissant passer dans le duodénum de petites quantités à la fois. Si on court-circuite la bouche dans le processus de l’alimentation, lorsque l’apport alimentaire arrive par sonde, l’estomac et le pylore sont au repos donc le lait va passer rapidement dans le duodénum, donc moins digéré dans l’estomac et conduire à des intolérances, des régurgitations, des ballonnements. Pour y remédier, avant de démarrer le branchement de l’alimentation il faut restaurer le processus et redonner sa place à la bouche. Il faut donc apporter une stimulation orale gustative et des mécanismes de déglutition pour instaurer le péristaltisme intestinal. Une durée de quatre minutes suffit, à la tétine ou au doigt, avec une solution sucrée/ glucosée ou de préférence du LM à une température avoisinant les 36°C pour éviter notamment les régurgitations.
Toute la chaîne sensorielle qui se passe en bouche et avant de mettre en bouche contribue à mettre en marche les fonctions qui vont permettre d’assimiler les nutriments. Le plaisir va s’établir par la mémorisation. Elle propose également des massages de désensibilisation du réflexe nauséeux mais qui n’entre pas dans le cadre de la prise en charge précoce d’enfant né prématurément puisqu’ils ne permettent pas d’antériorier le nauséeux mais simplement de réduire l’hyper réactivité de ce dernier.

e. Prise en charge de la sphère orale selon André Bullinger :

L’objectif est d’entretenir le plaisir en maintenant l’activité orale. L’enfant pour prendre plaisir à s’alimenter doit être placé face à une succession d’étapes qui vont non seulement lui permettre de prendre du plaisir mais aussi de mémoriser la situation. En voici l’énoncé :
posture
+
olfaction
+
succion
+
déglutition
+
satiété
=
aspect hédonique

Cette succession d’étapes est comparable au récit d’une histoire ou chaque élément qui va se succéder a une place et une part importante pour aboutir au plaisir. Si une ou plusieurs des étapes viennent à manquer, l’enfant ne pourra pas se repérer et s’en trouvera déstabilisé.

La posture :
Il faut accorder un point relativement important dans l’installation de l’enfant. Elle est nécessaire pour assurer une tétée : le corps de l’enfant doit être dans un dialogue tonique avec la personne qui le porte, dans une position d’enroulement dans laquelle il retrouve cette sensation de contenant qu’il percevait in utero. Il doit se sentir soutenu au niveau du dos, de manière à conserver ce positionnement face à une éventuelle hyperextension de désorganisation suite à la stimulation orale et péri-orale qui peut être perçue négativement. La tête doit être légèrement fléchie et dans l’axe afin de détendre les muscles du cou et assurer une déglutition optimale.

L’olfaction :
Comme vu précédemment les odeurs familières ont un effet de contenant, notamment les odeurs maternelles. Mais en plus elle vont participer au cheminement qui va conduire l’enfant à comprendre que le repas va en quelque sorte être servi. Il en va de même pour nous, les odeurs qui se dégagent des plats que l’on apprécie commencent à nous faire saliver.

La succion :
Elle a déjà été expérimentée in utero et est déclenchée par des stimulations tactiles et olfactives qui vont mobiliser à la fois le système archaïque et le système récent.
Au niveau archaïque, ce sont les aspects qualitatifs qui vont être analysés (agréable ou désagréable) et la réponse sera de type tonique. En général, la réponse majeure chez le bébé, est une réaction d’hyperextension qui déséquilibre et bouleverse le positionnement essentiel pour assurer la tétée.

Le système récent lui, va plutôt traiter des aspects spéciaux de la stimulation ce qui va permettre de s’adapter à la conduite de succion. Il permet d’ajuster les lèvres, les gencives et la langue à l’objet qu’il a en bouche.

Le processus correct de la succion repose sur le traitement à la fois du système archaïque et du système récent. Un déséquilibre avec une prédominance archaïque sera marqué par des réactions d’hyperextensions de l’enfant en réponse à une stimulation perçue comme négative. Cette désorganisation posturale n’étant pas favorable pour la déglutition. Elle s’exprimera également, avec difficultés au niveau des lèvres et de la langue pour assurer la succion. À contrario, si le déséquilibre est à prédominance du système récent, l’enfant va se saisir correctement du biberon ou du sein mais il ne tétera pas. Ici la bouche explore l’objet qu’elle contient.

Le nécessaire pour effectuer une tétée c’est à la fois un équilibre entre la succion et l’exploration. Rendre l’enfant acteur dans l’activité d’alimentation est nécessaire pour qu’il puisse mesurer les sensations qu’il perçoit. Il est possible de soumettre des stimulations orales à l’enfant une fois qu’il est positionné, c’est à dire le corps mis en flexion, le dos soutenu et la tête fléchie. Ainsi, on permet à l’enfant un espace de réponse mais différent de l’hyperextension qui est très désorganisatrice. Il a été démontré, qu’il existe entre le lobe de l’oreille et la commissure des lèvres, un gradient de sensibilité (weber) qui est moins élevé près de l’oreille. Ainsi lors de la pratique de stimulations tactiles, en partant du lobe de l’oreille et en se dirigeant vers la commissure des lèvres cela offre à l’enfant un temps décisionnel. En réponse, il peut soit détourner la tête de la stimulation, soit la tourner en sa direction. Afin d’éviter que l’enfant ne soit complètement déstabilisé, il est nécessaire de tenir compte de sa réponse de rejet. Par contre, s’il n’émet aucune réaction, qu’il reste neutre face à la stimulation, cela va nous permettre de pouvoir atteindre la commissure des lèvres. Si l’enfant permet qu’on lui stimule les lèvres, il est important de ne pas franchir les étapes trop rapidement, de respecter son rythme et de le laisser venir saisir l’objet de la stimulation avec ses lèvres et laisser venir la langue avant d’outrepasser les gencives. Les stimulations orales et peri-orales permettent de mettre l’enfant dans les conditions de la prise d’un repas et d’engendrer la réaction de salivation participant au transit. Pratiquer ces stimulations dans le cas de troubles alimentaires sans soumettre l’enfant à la prise de nourriture conduit à la désensibilisation de la sphère orale et péri-orale. Les sensations éprouvées lors du passage du bol alimentaire et du remplissage de l’estomac vont conduire l’enfant à percevoir la satiété. S’il est désorganisé il ne pourra pas déglutir convenablement et donc le schéma d’alimentation sera brisé et il n’appréciera pas. Un enfant prématuré alimenté par sonde n’est pas soumis à cette succession d’évènements; il ne peut d’une part pas s’adapter et d’une autre éprouver du plaisir lié à l’alimentation. Concernant le développement sensori-moteur, ce déroulement de la situation d’alimentation devra être maintenu jusqu’à l’alimentation per os et doit être pratiqué simultanément avec le démarrage de l’alimentation par sonde. L’enchaînement de ces étapes offre à l’enfant des repères et lui permet de s’accaparer ce contexte du repas et donc de prévenir les situations de stress qui sont désorganisantes. Les stimulations vont permettre de laisser sa place d’acteur dans l’alimentation à l’enfant et d’éprouver du plaisir. Maintenir l’activité orale va faciliter l’autonomisation alimentaire qui pourra être débutée à un terme de 32-34 semaines assimilable à une possibilité physiologique de maturation pour l’introduction d’un biberon. Je tiens à rappeler que pour ce qui est de l’allaitement au sein, il peut être proposé le plus précocement possible car il ne nécessite pas d’avoir atteint une succion mature.
Déstabiliser cette zone aura un  impact non seulement sur l’alimentation mais également sur le lien droite gauche que la zone orale doit assurer.
Investir la zone orale est à risque de dystimulation et peut être intrusif. Afin de ne pas la mettre à mal il est absolument nécessaire de le faire en accordant à l’enfant un espace de décision et de respecter ses réactions.

2) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST CONSERVER TOUT CE QUI SE RAPPORTE À UNE TÉTÉE DURANT LA PÉRIODE D’ALIMENTATION ARTIFICIELLE COMME :

–  le portage et particulièrement le peau à peau : lors d’une tétée le système vestibulaire est stimulé par le portage dans les bras de sa mère (ou de son père) et c’est satisfaire le besoin d’être touché,
–  la voix : l’enfant lors d’une tétée est contenu par la voix familière de ses parents, il est baigné par ces voix qu’il connaît et reconnaît qui le rassurent et qui stimulent son système auditif,

–  l’échange de regard : le champ de vision du nouveau-né étant limité, la proximité qu’engendre le portage permet des jeux d’échange de regards,
–  les stimulations olfactives, gustatives, et tactiles de la zone péri-buccale : en privilégiant la SNN additionnée de solution glucosée ou de lait maternel de préférence avec des valeurs positives pour l’enfant. En privilégiant de même une alimentation par bolus qui va permettre de rétablir dans la mesure du possible le fonctionnement neuro-hormonal de faim et de satiété, ainsi que la sensation de vacuité.

3) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST BANNIR DE NOTRE  VOCABULAIRE PROFESSIONNEL LE  TERME
« GAVAGE » :

D’une manière générale, les mots résonnent en nous. Ils nous renvoient des images et font référence à des représentations. Ceux que nous utilisons au cours de notre pratique professionnelle pour nous adresser aux familles ont donc de l’importance. En tant que professionnel, le mot « gavage » nous renvoie tout simplement à la méthode d’alimentation par sonde gastrique couramment utilisée dans les services de soins. Mais en tant que parents, même s’ils comprennent ce qu’on évoque à travers ce
terme, il fait référence à la façon dont on engraisse les oies et le fait de les alimenter contre leur gré. L’impact visuel dû à la présence de la sonde n’est-il pas suffisant pour qu’il ne faille en ajouter celui des mots. Il est simple de le remplacer dans notre   vocabulaire  par « alimentation entérale » ou « alimentation par sonde ».

4) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST LAISSER LEUR PLACE AUX PARENTS ET FAVORISER LE LIEN PARENTS/ENFANT :

Lors d’une naissance prématurée, l’enfant est rarement maintenu auprès de sa mère. En général, il nécessite une prise en charge en service de soins néonatales et implique une séparation précoce et ce, dès la naissance qui peut être vécue de manière très violente par la mère. Au cours de l’hospitalisation, il est capital que les parents ne soient pas réduits à de simples visiteurs, mais qu’ils soient associés à la prise en charge de leur enfant. On sait qu’il est important d’offrir un accompagnement et un soutien à ces parents prématurés dans le but de leur permettre d’intégrer leur place de parents. Chaque famille porte en elle sa propre histoire, son propre vécu et ressenti, c’est pour cela qu’il faut individualiser les prises en charge. Pour favoriser la création du lien mère-enfant, les professionnels ont développé des activités dans les différents services.En maternité par exemple lorsque l’état de l’enfant le permet :
. on  favorise la première mise au sein et on encourage le don de colostrum,
. on  présente l’enfant à sa mère avant de l’hospitaliser,
. on  permet au père de suivre l’enfant lors de l’hospitalisation, faisant ainsi le relais entre l’enfant et la mère,
. on  développe de plus en plus des unités kangourou afin de conserver la proximité mère enfant.

Dans les services de néonatologie :
. on accueille les parents,
. on les inclut aux soins de leur enfant,
. on développe de plus en plus les soins de développement,
. on prépare la sortie et le retour à domicile,
. on prévient la douleur et l’inconfort de l’enfant,
. on privilégie les contacts parents-enfant.
Les parents devront être intégrés à cette prise en charge afin de compenser le fait de ne pouvoir donner à téter à leur enfant. Ils devront bien sûr être formés au préalable. Les faire participer va permettre de leur faire prendre conscience des compétences de leur enfant et permet d’offrir un soutien à la parentalité. Les inclure à la prise en charge va favoriser l’établissement du lien parent-enfant. Il est important de connaître leur choix en terme d’allaitement au sein ou au biberon pour orienter la prise en charge.

5) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST SE SERVIR À BON ESCIENT DE LA SONDE D’ALIMENTATION :

Même si son utilisation peut engendrer des troubles de l’oralité, la sonde d’alimentation entérale doit aujourd’hui être considérée comme un outil dans la prévention. Elle permet de prendre le temps pour l’investissement de la sphère orale en assurant en parallèle les apports nutritionnels nécessaires à l’enfant. Forcer les enfants prématurés à manger pour vivre n’est plus une obligation depuis son invention.

6) PRÉVENIR LES  TROUBLES  DE L’ORALITÉ C’EST SE QUESTIONNER SUR SA PRATIQUE :

Une réflexion dans les soins de tous les jours peut être envisagée à titre personnel pour limiter les aspirations et les soins invasifs à ce qui est nécessaire et ne pas les pratiquer en systématique. Au niveau des prescriptions médicales, les médecins doivent tenir compte de l’effet délétère de certaines prescriptions systématiques, et doivent limiter dans la mesure du possible l’indication de non alimentation orale complète. Cette indication doit rester tout à fait exceptionnelle, et la plus restreinte possible dans le temps si tel est le cas. L’enfant étant soumis à la pesanteur d’autant plus s’il est prématuré, la position de proclive lors de reflux va donc entraîner la chute de la mandibule, il est donc nécessaire de s’interroger sur ce positionnement
également.

7) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ DANS UN SERVICE DE NÉONATOLOGIE C’EST AUSSI LUTTER CONTRE LES FACTEURS DE RISQUES

. Lutter contre la douleur et l’inconfort de l’enfant :
La présence d’une sonde naso ou oro gastrique fixée à la peau par un dispositif de fixation peut être la cause d’un inconfort pour l’enfant qui peut être parfois ressenti comme douloureux. La pratique de nombreux soins invasifs est également douloureuse. Autant que possible, la sonde d’alimentation doit être posée en nasale pour éviter les dystimulations et la pose doit être alliée à une SNN avec solution glucosée, on la fera coulisser lors de la déglutition de l’enfant. Préférer les matériaux qui peuvent rester en place plusieurs semaines. Attention lors du retrait des dispositifs de fixations : au préalable de la pose, notamment chez les
prématurrisimes, la peau devra être protégée par des pansements hydrocolloïde. Le retrait doit se faire après avoir humidifié le dispositif et administré à l’enfant une SNN avec solution glucosée. On placera l’enfant dans des conditions de soins de développement, position enroulée maintenue,… Le RGO sera rapidement traité par un prokinétique et un anti-acide même sans symptômes.

. Limiter les situations stressantes et dystimulantes :
C’est adapter l’environnement de l’enfant et ses pratiques de soins c’est à dire mettre en place des soins de développement. Réduire par exemple les émissions sonores prêt des couveuses, et diminuer l’intensité lumineuse. On peut stimuler ses sens également.
–   Auditif avec la participation des parents ou des enregistrements de musique.
–   Olfactif au travers de linge imprégné de senteurs agréables.
–   Visuel à l’aide d’objets contrastés en noir et blanc ou de couleurs vives lors des phases d’éveil.

. Palier à la privation d’expérience positive :
Favoriser la succion non nutritive à l’aide d’une sucette d’amusement sans l’imposer de manière systématique et en accompagnement de l’alimentation entérale. Stimuler la sensorialité gustative et olfactive par des gouttes de lait en bouche en privilégiant le lait maternel ou lait féminin et au travers de stimulations.

. Limiter les stimulations sensorielles désagréables :
Eviter au maximum les hydrolysats de protéines, qui ont un goût amer, dans la mesure du possible, d’où tout l’intérêt des campagnes de promotion à l’allaitement maternel.
L’administration des traitements est préférable par la sonde d’alimentation pour ne pas rajouter d’expériences orales désagréables.

8 ) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST DONNER UN RYTHME D’ALIMENTATION À L’ENFANT :

L’alimentation entérale est préférable par bolus afin de se rapprocher de la physiologie mais en réintroduisant la bouche dans le schéma alimentaire pour faciliter la digestion. Le but est d’agir au niveau hormonal pour établir la faim et l’alternance avec la satiété.

9) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST RESPECTER LES RYTHMES DE L’ENFANT

Les stimulations péri-orales et orales doivent être proposées à un enfant éveillé de même que pour tout alimentation per os. Il est vrai que l’on arrive parfois aisément à nourrir un enfant au biberon alors qu’il s’endort, c’est une pratique à éviter. Le but de la prise en charge de la sphère orale est de donner de l’attrait à l’enfant pour l’alimentation ce qui ne peut se développer quand il dort.

10) PRÉVENIR LES TROUBLES DE L’ORALITÉ C’EST ENCOURAGER L’ALLAITEMENT MATERNEL :

Cela revalorise le rôle de mère nourricière en lui donnant notamment une place unique. La mère est la seule à pouvoir donner son lait à son enfant. Comme évoqué précédemment, le lait de femme mais surtout de mère offre une richesse sensorielle et apporte beaucoup de soutien et de réconfort à l’enfant.

11) PRENDRE EN CHARGE LA SPHÈRE ORALE C’EST RESPECTER QUELQUES RÈGLES:

L’enfant doit être placé dans un environnement calme et non dystimulant, riche en stimulations adaptées, en position adéquat pour communiquer, il doit pouvoir se sentir en confiance et en sécurité pour s’ouvrir à la relation et pouvoir s’alimenter. Il ne doit à aucun moment être forcé et les stimulations doivent être interrompues au moindre signe négatif de l’enfant. Lui apporter des stimulations lui procurant du plaisir afin qu’il apprenne à se manifester pour les accepter.

 
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